Verwijsbrief 2013 (Enkel bestemd voor artsen!)

Identificatie van patiënt


Naam*:
Voornaam*:
Geboortedatum*:
Geslacht*: Man: Vrouw:

Relevante klinische inlichtingen*




Diagnostische vraagstelling (één aanvraagformulier per diagnostische vraagstelling)*




Relevante bijkomende inlichtingen


Allergie Diabetes Nierinsufficiëntie Zwangerschap Implantaat
Andere:

Voorgestelde onderzoek(en)*


RX:

Echografie:


Vorige relevante onderzoek(en) in verband met diagnostische vraagstelling


CT NMR RX Echografie Andere: Onbekend

* Is verplicht